В Совет профилактики

__________________________

__________________________                                                                                                                                                                                                _________________________________

                                                                               (название  муниципального

                                                                            образовательного   учреждения)

Представление

на постановку   на  внутришкольный  учет семьи

__________________________________________________________________

Социальный статус ____________________________________________________

                (полноценная, многодетная, одинокая мать\отец,, малообеспеченная, опекунская)

Мать (Ф.И.О.)_______________________________________________________

Отец (Ф.И.О.)___________________________________________________

Опекун (попечитель) (Ф.И.О.)_________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________

Адрес регистрации__________________________________________________

Имеются дети__________________________________________________

                                               (имя, год рождения, где обучается или работает (не работает),  

_______________________________________________________________________________

За_____________________________________________________________________________

(причины постановки на внутришкольный учет)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________а также по представлению___________________________________________

                   (ПДН ОВД, КДН, органов социальной защиты, опеки (попечительства)

считаем необходимым семью _____________________ поставить на внутришкольный  учет семей, находящихся в социально опасном положении.

Заместитель директора по воспитательной работе

Классный руководитель

«_____»__________20   г.