АКТ
обследования жилищно-бытовых условий
учащегося группы №
____________________________________________
(название учреждения образования)
от «_____»
_____________________________20___г.
Комиссия в составе
________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
обследовала жилищно-бытовые условия учащегося:
Фамилия
_________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Сведения о родителях
Отец ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Мать ______________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Другие родственники ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Материальное положение семьи
- с
очень высоким материальным достатком;
- с
высоким материальным достатком;
- со
средним материальным достатком (обеспеченная);
- с
низким материальным достатком (малообеспеченная);
- нуждающиеся
(за чертой бедности).
Условия проживания:
- количество
комнат ____________________________________________________
- жилье
частное или государственное) _____________________________________
- благоустроенность
жилья ______________________________________________
- имеет
ли учащийся собственную комнату, собственное место в квартире,
доме _____________________________________________________________________
- _____________________________________________________________________
- соблюдение
членами семьи санитарно-гигиенических норм__________________
- _____________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья учащегося
______________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья родственников _________________________________
_____________________________________________________________________________
Выводы комиссии
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
|